La
alocución latina “primum non nocere”,
atribuida a Hipócrates, traducida al español como “ante todo no hacer daño” es considerado el principio bioético más
importante del ejercicio profesional del médico, en el entendido que sus
actuaciones deben evitar la generación de efectos negativos en la salud del
paciente.1
Al
respecto, es importante anotar que dadas las características del ejercicio
profesional de la medicina, prácticamente cualquier acto médico tiene la
potencialidad de generar consecuencias adversas, por lo que es imposible la
adopción literal de este principio so pena de provocar una “parálisis operativa
que obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas tienen el
riesgo de dañar”.2
En
palabras de Alberto Lifshitz, catedrático de la Universidad Autónoma de México,
en su texto El significado actual de
Primum Non Nocere, utilizado como referente del Seminario acerca del
Ejercicio Actual de la Medicina: 2
“En su interpretación más literal, el primum non
nocere provocaría una parálisis operativa pues obligaría a evitar cualquier
acción médica, dado que todas ellas tienen el riesgo de dañar. La potencialidad
de hacer daño es inherente a la práctica de la medicina. De hecho, cada una de
las acciones del médico tiene un efecto bueno y un efecto malo: la extirpación
de un tumor puede salvar la vida pero produce dolor y a veces discapacidad y
mutilación; todos los medicamentos tienen efectos adversos además del efecto
benéfico; administrar una inyección propicia, desde luego, el acceso del
medicamento al sitio en el que debe actuar, pero produce al menos dolor y tiene
el riesgo teórico de una lesión nerviosa o un absceso, etc. Esta duplicidad de
efectos se regula éticamente bajo el llamado "principio del acto de doble
efecto"3. Este principio señala que es lícito realizar una acción de la
que se siguen dos efectos, uno bueno y otro malo, siempre y cuando se
satisfagan cuatro condiciones:
1. La acción en cuestión
ha de ser buena o, al menos no mala; es decir, indiferente o permitida.
2. No se desea el mal
resultado; no entra en la intención de la gente causar mal alguno.
3. El buen resultado no
es consecuencia del mal, es decir, no se usa un mal como medio para obtener el
fin (bueno), sino que aquel es un hecho colateral nada más.
4. Lo bueno tiene que
ser proporcionado, es decir, en el resultado final el bien obtenido debe
superar al mal accidental acumulado.
Para ilustrar este principio se suele utilizar el
ejemplo de una mujer embarazada con cáncer del cuello uterino4 en la que la
única posibilidad de curación implicaría una histerectomía que, necesariamente,
provocaría la muerte del feto inviable. Abstenerse de alguna de acción
terapéutica llevaría a la muerte de ambos, madre e hijo, en tanto que la
histerectomía podría preservar la vida de la madre. Aplicando las reglas del
“acto con doble efecto”, la histerectomía es, en sí misma, buena en tanto que
puede ser curativa del cáncer; la intención del actuante no es la de provocar
la muerte del feto; el buen resultado no depende de que el feto muera y se
podría juzgar que el resultado final es que el bien supera al mal, pues tendríamos
un muerto en vez de dos”.
En ese
marco y en el entendido que, desde el punto de vista bioético, la medicina es
una profesión de medios y no de resultados, se han gestado en los últimos años,
algunas iniciativas orientadas a mejorar la seguridad de la atención médica,
con base en la definición de acciones que “NO DEBEN” se ejecutadas, de acuerdo
con la evidencia disponible en la actualidad, so pena de entrar en el terreno
de generar más daño que beneficio a los pacientes.
Un
ejemplo de este tipo de iniciativas, son las denominadas fuentes Rigth Care,
las cuales han sido definidas en la literatura científica como “bases de datos
disponibles de forma online que contienen recomendaciones para evitar aquellas
prácticas clínicas que nos aportan escaso o nulo valor a la salud de las
personas, llegando en algunos casos a ser contraproducentes“.3
En el
campo de la atención de urgencias, la Sociedad Española de Medicina Familiar y
Comunitaria, publicó a finales del año anterior, una serie de recomendaciones
acerca de lo que NO SE DEBE HACER en el servicio de urgencias, “donde en muchas
ocasiones se deben tomar decisiones rápidas, en pacientes con elevado grado de
complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo de secuelas graves
permanentes”, entre las que se incluyen: 4
1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que
disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de presión arterial.
2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos
con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal.
3. NO hiperoxigenar tras salir de una parada
cardiorrespiratoria: inmediatamente tras la reanimación cardiopulmonar, se ha
de mantener la saturación de oxígeno en sangre arterial en el rango de 94-98%.
4. En situaciones de hipovolemia aguda, NO hay que
administrar grandes volúmenes de líquidos intravenosos hasta lograr el control
de la hemorragia. Los líquidos han de reponerse de forma limitada para mantener
una presión arterial sistólica por encima de los 80-90 mmHg.
5. NO prescribir antibioterapia en todos los casos
de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
6. NO administrar corticoides de manera sistemática
en el tratamiento de la lesión medular aguda traumática.
7. NO realizar lavado gástrico de forma rutinaria en
las ingestas medicamentosas que no cumplan los criterios de indicación.
8. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda
vesical.
9. NO hacer radiografía simple de abdomen en caso de
dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación.
10. NO realizar radiografía de tórax sistemática en las
agudizaciones asmáticas.
11. NO realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de
tobillo (reglas del tobillo de Otawa).
12. NO realizar tomografía computarizada craneal en pacientes
adultos no anticoagulados con traumatismo craneoencefálico leve (Glasgow 15)
secundario a síncope y evaluación neurológica normal.
13. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de
fármacos de forma rutinaria.
14. NO colocar de manera sistemática una sonda nasogástrica en
pacientes con sospecha de hemorragia digestiva alta no varicosa.
15. NO utilizar butilbromuro de escopolamina (Buscapina®) en el
tratamiento de los cólicos renales.
Referencias
1. Morales - Ruiz J. Medicina y Bioética. Blog Medicina
de Consultorio. Disponible en: www.medicinadeconsultorio.com
2. Lifshitz A. El significado actual de Primum Non
Nocere. Seminario Ejercicio Actual de la Medicina. Universidad Nacional
Autónoma de México. Disponible en la página:
3. Melara M. Fuentes Rigth Care. Blog Experiencia de
Pacientes News. Disponible en: http://experienciadepacientes.es/metodologias/fuentes-right-care/
4. Pérez Miranda A et al. 15 recomendaciones de no
hacer en urgencia. Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria.
Disponible en la página: http://e-documentossemfyc.es/15-recomendaciones-de-no-hacer-en-urgencias/
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